Эфферентная моторная аграфия. Аграфия Характеристика оптической аграфии и пути коррекции

Оптическая аграфия

Известно, что процесс письма не исчерпывается анализом звукового, кинестетического и динамического состава слова. Вычлененные из звучащего слова звуки необходимо перешифровать и записать в виде соответствующих им знаков - букв. Письмо нередко нарушается именно в этом звене его сложной структуры. Известно, что нижнетеменные и затылочные отделы коры левого полушария связаны с интеграцией зрительного опыта и его пространственной организацией. Поражение этих участков мозга приводит к нарушению оптического и оптико-пространственного восприятия и образов-представлений букв, что и лежит в основе нарушений письма по типу оптических аграфий. Этот вид аграфии рассматривается в синдроме гностических расстройств. Наиболее часто встречающимися в клинике оптических аграфий являются оптическая, оптико-пространственная и оптико-мнестическая формы нарушения письма.

Сущность всех оптических аграфий заключается в том, что графема нарушается в этом случае не как речевая единица, а как зрительный и зрительно-пространственный образ представления Во всех формах оптической аграфии нарушается перешифровка звука в букву.

Поражение нижнетеменных отделов ведет к дефектам акуализаиии (или к нарушению) зрительно-пространственного образа и графемы, что и является центральным механизмом нарушения письма при оптико-пространственной аграфии. В этих случаях у больных сохраняется графический образ графемы, буквы, которую нужно написать, но нарушается пространственное расположение элементов буквы. Особенные трудности больные испытывают при написании букв, имеющих четкую пространственную ориентацию (и-п, е-э, б-д и др.), что является центральным дефектом при этой форме нарушения письма. Данное нарушение письма идет в синдроме расстройства пространственного восприятия и образов-представлений. У больных обнаруживаются трудности ориентировки в пространстве-они не могут найти свою палату, правильно надеть рубашку, халат, путают «левое» и «правое», «низ» и «верх». Нередко в этом синдроме имеет место и пространственная акалькулия. В клинической картине нарушения письма на первое место выступают литеральные пространственные параграфии, поиски нужной буквы либо осознанные поиски пространственного расположения нужных элементов буквы при письме. В психологической картиненарушения на первое место выступают дефекты пространственных образов-представлений и нарушения координирования элементов букв в пространстве при их написании.

Центральной задачей восстановительного обучения письму в этих случаях аграфии является восстановление зрительно-пространственных представлений, умения ориентироваться в пространстве, осознания связи пространственной ориентации буквы с ее значением и т. д.

Другой тип оптической аграфии заключается в утере обобщенного оптического образа буквы, обозначающего конкретный звук; графема в этом случае перестает выполнять функцию обозначения определенного звука. Больные с этой формой аграфии хорошо вычленяют звуки речи, но у них распадается константный и обобщенный образ буквы. Нарушение константности и обобщенности буквы и является центральным механизмом оптической аграфии. Центральным дефектом в этом случае является нарушение дифференцированности оптического образа буквы, замена одних букв другими, близкими по оптическому образу и конструкции (а-о-е, и-п-н, ш-и-п, с-х-к, в-р, б-в-р и т. д.).

В клинической картине оптической аграфии обнаруживаются поиски нужной буквы, ошибки по типу замены одной буквы другой, сходной по рисунку (литеральные оптические параграфии), замедленность и произвольность процесса письма. В психологической картине нарушения для этой формы аграфии является характерным, с одной стороны, размытость образа буквы, дефекты вычленения ее существенных компонентов, несущих на себе значение, т. е. микрознаки (б-в, и-й, г-п-т, н-п и т. д.), а с другой - распад обобщенного образа буквы и замена его конкретным, единичным и присущим только данному субъекту (некоторые больные, например, могли писать букву Д только как д, букву Р - только как р и т. д.). Из-за дефекта обобщенности образа буквы эти больные испытывали трудности перехода от одного вида буквы к другой внутри одной графемы (Д, О, д). Именно в этой связи при этой форме аграфии нередко остается более сохранным письмо одним каким-либо шрифтом - либо рукописным, либо печатным, с трудностями или полной невозможностью перехода от одного шрифта к другому. Нарушаются прежде всего такие виды письма, как самостоятельное и диктант, списывание остается более сохранным.

Этот вид аграфии идет в синдроме оптической предметной агнозии. Центральной задачей восстановительного обучения письму при оптической аграфии является восстановление константных и обобщенных образов-представлений предметов, букв, цифр, а также восстановление тонкого дифференцированного предметного восприятия и восприятия букв.

В восстановительном обучении применяются с большой эффективностью следующие методы и упражнения. Наиболее полезным и эффективным способом восстановления оптического образа буквы, а также и тонкого дифференцированного восприятия букв, близких по своему рисунку (н, п, и), является прием «реконструкции буквы». Эти упражнения сначала проводятся на уровне материальной формы действия: больной из одной данной ему буквы (деревянной или пластмассовой и др.) составляет все возможные другие буквы, дополняя ее каждый раз недостающими для другой буквы элементами, лежащими перед ним, или устраняя лишние элементы из данной буквы (хорошо иметь составные буквы).

После серии последовательных операций, включающих опору на кинестезии (ощупывание), на проговаривание, на слух, а также и на вербальный осознанный анализ конструкции буквы, больного переводят на выполнение серии этих же операций, но уже на материализованном уровне -дорисовывание заданной буквы, и, наконец, в конце первой стадии больные уже на уровне представлений («в уме») выполняют всю серию операций с заданной буквой и устно перечисляют и пишут все буквы, которые можно построить из заданной буквы путем ее реконструкции. Эти действия начинают только после относительно восстановленного знания букв алфавита, так как этот метод направлен на восстановление тонких дифференцировок при оптическом восприятии буквы. Эти занятия проводятся систематически и в течение длительного времени.

Очень полезен осознанный сравнительный вербальный анализ строения букв. Больной должен самостоятельно найти из выложенных перед ним букв сходные по внешнему виду и объяснить, в чем сходство и в чем их различие.

Далее, начертание многих букв больные запоминают по словесной характеристике их конструкции. Например, буква о запоминается ими как «кружок» или «ноль», буква с - как «полукруг», буква ж -«большой жук-шестиножка» и т. д. (идеограммный метод письма).

Полезен и метод нахождения слов, начинающихся на одну и ту же букву. При написании эта буква как бы выносится за скобки. Работа ведется с опорой на соответствующие предметные картинки. На уроке отрабатываются названия нескольких предметов, нарисованных на картинках. Все слова (названия предметов или действий) начинаются с одной (отработанной на данном уроке) буквы. Слова записываются в столбик следующим образом:

н(ога) н(ора) н(оша)

н(абойка)

Затем дается другая группа картинок, на которых изображены предметы, названия которых начинаются с другой буквы, близкой по оптическому признаку, и слова тоже записываются.

п(отолок)

п(аровоз)и т.д.

На следующем уроке больному вперемешку предъявляются картинки и он должен разложить их в две группы, обозначенные на столе буквами н и п . Эти упражнения рекомендуется проводить со всеми буквами, усложняя сочетания букв и увеличивая объем для одновременного их сравнения. Эта работа над зрительным дифференцированным восприятием букв и их письмом с опорой на значение слова сходна с работой над восстановлением акустического дифференцированного восприятия.

Постепенно, по мере улучшения умения распознавания букв, вводятся упражнения по восстановлению знания рукописных букв. Очень полезны диктанты наиболее распространенных имен и фамилий, а также диктанты названий предметов, наиболее близких для данного больного. (Полезно подбирать слова соответственно профессии больного, а также слова, связанные с бытом человека.)

Многократное письмо диктантов имен и фамилий, привычных слов, начинающихся на ту или другую букву, помогает восстанавливать ее оптический образ через: а) сохранный моторный образ буквы, б) ее связь с определенными упроченными смысловыми связями и в) с определенными эмоциями, возникающими в связи с написанием слов, упроченных в прошлом опыте больного. Затем больному дается какой-нибудь (один или два) элемент буквы, из которого он должен самостоятельно сделать как можно больше рукописных букв.

При чтении текста больным предлагается находить и подчеркивать отрабатываемые буквы, или похожие друг на друга, или соответствующие данным рукописным и т. д. После полученных определенных успехов, т. е. когда больные уже могут самостоятельно находить многие буквы печатного (или рукописного) шрифта, могут их писать под диктовку и т. д., переходят к работе над всеми буквенными обозначениями данной графемы.

Все описанные методы, связанные с реконструкцией буквы, относятся не только к восстановлению письма при его оптическом нарушении, но также и к восстановлению чтения, нарушенного в том же (оптическом) звене. Работа по восстановлению письма у больных с оптической аграфией обычно ведется в едином комплексе с восстановлением чтения и пространственного гнозиса.

Задачей второй стадии восстановительного обучения является закрепление оптического образа рукописной и печатной буквы, но уже не отдельно, а внутри слова, где все буквы находятся в сочетании друг с другом и поэтому требуют наиболее тонкого оптического анализа при письме и чтении. Работа по анализу строения буквы внутри слова способствует восстановлению обобщенного и в то же время константного оптического ее образа. Для этого анализ структуры буквы (особенно это касается рукописного шрифта) рекомендуется проводить не отдельно, а внутри слова. Здесь нередко применяется прием вербального анализа при сравнении оптически сходных букв. Для сравнительного анализа следует подбирать слова, включающие буквы, близкие по оптическому рисунку и наиболее трудные для больных (например, двор, дрова, доброта, подарок, колесо, здоровье, соловей).

Большое значение на этой стадии обучения уделяется письму отдельных букв и целых слов с опорой на моторный двигательный образ (письмо букв, слов в воздухе рукой, письмо с закрытыми глазами). Этот способ письма существенно помогает актуализации нужного графического образа отдельных букв и целых слов.

Описанные формы аграфии, идущие в синдроме зрительного и зрительно-пространственного восприятия и образов-представлений, встречаются в клинике мозговых поражений нередко и требуют квалифицированного их распознавания и адекватных методов преодоления центральных дефектов.

Мы описали разные формы нарушений письма, возникающих в результате афазических расстройств, другие - в синдроме оптических и оптико-пространственных нарушений образа-представления буквы и трудностей его актуализации.

В зависимости от формы аграфии применяются разные методы восстановления письма. Однако общим для методики восстановления письма является необходимость создания условий для осознанной деятельности больного. Нарушенные операции письма в начале обучения должны быть предметом осознания и внешних действий больного. Опосредованное внешними материализованными опорами протекание письма и максимальное развертывание процесса - наиболее правильный путь восстановительного обучения.

В методике должны быть предусмотрены такие приемы, которые способны максимально мобилизовать работу сохранных анализаторов и тем самым создать предпосылки для выполнения нарушенной операции, но уже с помощью новых средств.

Подведем итоги.

1. Современное письмо является алфабетическим процессом, в котором звуки устной речи обозначаются определенными буквами.

2. Письмо, которое раньше (в XIX в.) рассматривалось упрощенно- как оптико-моторный акт, в современной психологии рассматривается как сложная осознанная форма речевой деятельности. Л. С. Выготский, придавая огромное значение письму в психической деятельности человека, считал, что письмо является границей, разделяющей высшие и низшие формы существования человечества.

3. Письмо является одним из видов речи и включается в состав письменной речи.

4. Взаимоотношения устной и письменной речи, в частности письма, весьма сложны. Эти виды речи имеют много как общего, так и отличительного.

5. Исторически письмо развивалось независимо от речи и только позже стало опосредоваться ею Отличия устной речи от письменной идут по разным аспектам - по генезу (времени и способу формирования), по способу протекания, по психологическому содержанию и по функциям. Устная речь - ситуативная и реализуется при наличии общей ситуации, ее единица- диалог. Письменная речь-речь контекстная, и ее единицей является монолог. Эта форма речи в высшей степени произвольный, осознанный и абстрактный психический процесс, это «алгебра речи».

6. Письмо имеет сложную психологическую структуру, включающую три уровня организации процесса - психологический, психофизиологический и лингвистический.

7. Психофизиологической основой письма является совместная работа акустического, кинестетического, кинетического, проприоцептивного, оптического и пространственного анализаторов.

8. Для своевременного и полноценного формирования письма у детей или для его сохранности при поражениях мозга необходим ряд предпосылок - сформированность (сохранность) устной речи, зрительного и зрительно-пространственного восприятия и образов-представлений, двигательной сферы - тонких движений пальцев и руки, абстракций, абстрактных способов деятельности, личности, мотивов поведения, саморегуляции и контроля собственной деятельности.

9. В клинике локальных поражений мозга имеются два вида нарушений письма (аграфий) - речевые и неречевые формы аграфии. Речевые формы аграфии (эфферентная и афферентная моторные, сенсорная и др.) идут в синдроме соответствующих форм афазии. Неречевые формы аграфии входят в синдром оптических и оптико-пространственных расстройств.

10. Методы восстановления письма должны быть адекватны механизмам нарушения. Восстановительное обучение должно идти не от симптома, а от природы и механизма нарушения письма.

11. Обучение письму при речевых аграфиях проводится совместно с восстановлением устной речи и чтения, однако, помимо общих задач и методов, восстановление письма имеет а собственные задачи и методы. При гностических формах аграфии работа ведется над преодолением нарушений оптического и оптико-пространственного гнозиса.

Мы видели, что письмо в настоящее время рассматри­вается в психологии как сложный психический процесс, имеющий свое психологическое содержание, непростую структуру и характеризующийся особыми путями его фор­мирования у детей, а также сложное взаимодействие с моз­гом. Естественно, что и нарушение такого психического процесса при поражениях мозга не может быть простым и тем более связанным с поражением какого-либо участка мозга. На сегодняшний день известно, что письмо, нару­шаясь вследствие поражения мозга, имеет разные формы, которые зависят от того, какое звено в структуре письма нарушено, что в свою очередь связано с локализацией оча­га поражения мозга. В настоящее время в клинике пораже­ний мозга известны разные формы аграфии, возникающие при поражении разных участков коры головного мозга.

Выше мы описали, что в современной отечественной психологии и нейропсихологии письмо рассматривают как сложный по структуре психический процесс, который на уровне мозга обеспечивается совместной работой ряда зон коры левого полушария. Каждый участок мозга вносит свое специфическое в структуру протекания письма, и эта совместная деятельность представляет собой целостную функциональную систему, лежащую в основе письма. По­этому нарушения письма, возникающие при поражениях мозга, носят системный характер, хотя каждый раз будет нарушена работа одного какого-либо участка мозга, обес­печивающего одно условие (фактор) в структуре письма, но оно будет нарушено целиком, как система.

Несформированность письма у детей (или трудности его формирования в начальной школе) носит также сис­темный характер, но имеет свою специфику. Если у взрос­лых больных в основе системного нарушения письма, как правило, лежат дефекты одного какого-либо психического процесса и, как правило, элементарного, то у детей меха­низмы нарушения чаще всего комплексные, и могут ле­жать они в сфере не только элементарных психических процессов (моторики, графо-моторных координации, на­рушения звукового анализа и синтеза и т.д.), но и в сфере высших психических функций - в нарушении общего по­ведения, внимания, несформированности личности и аб­страктных форм мышления и др.

Чаще всего несформированность письма (или трудно­сти его формирования) связаны с дисфункцией (разной этиологии) зоны ТРО, т.е. третичной зоны коры левого по­лушария, которая лежит в основе сложных форм про­странственного и квазипространственного восприятия. В этом случае возникают трудности восприятия и актуализа­ции образа букв, имеющих пространственно ориентиро­ванную конфигурацию, которая и несет на себе значение буквы и ее наименование. Эти формы аграфии (или дисграфии) идут в синдроме пространственных расстройств, а следовательно, в синдроме семантической афазии, пер­вичной акалькулии, оптико-пространственной алексии, пространственных расстройств в предметных действиях и общей ориентировке в пространстве.

Весь этот синдром у детей может быть выражен не гру­бо и выступать не в полном составе симптомов, однако все эти симптомы будут лежать в основе трудностей обучения детей грамоте.

Письмо может нарушаться при поражении почти лю­бого участка коры левого полушария мозга - заднелобных, нижнетеменных, височных и затылочных отделов. Каждая из упомянутых зон коры обеспечивает определен­ное условие, необходимое для протекания акта письма. Кроме этих зон, каждая из которых обеспечивает модаль­но-специфическое условие протекания письма, лобные доли мозга обеспечивают общую организацию письма как сложной речевой деятельности. Они создают условия для программирования, регуляции и контроля за протекаю­щей деятельностью.

Таким образом, аграфия - это сложное и неоднород­ное расстройство и письменной речи, и оно проявляется в разных формах, которые условно можно разделить на две группы, в основе которых лежат нарушения разного пси­хологического содержания и разные механизмы:

1. Речевые аграфии, в основе которых лежат расстрой­ства речи.

2. Гностические (неречевые) формы аграфии, в основе которых лежат расстройства разных видов гнозиса.

Первая группа аграфий протекает в синдромах различ­ных форм афазии, вторая группа - в синдромах различных форм агнозии, где выделяются:

а) оптическая аграфия (симультанная и литеральная),

б) оптико-пространственная,

в) оптико-мнестическая.

Речевые формы аграфии протекают в синдроме соот­ветствующих форм афазии. Что касается моторных видов аграфии, то в настоящее время в отечественной нейропси­хологии они рассматриваются не как однородная группа речевых расстройств, как это представлялось раньше (а многими исследователями и в настоящее время), а как две различные по механизмам возникновения, по клиниче­ской и нейропсихологической картине протекания формы афазии и, соответственно, аграфии. В их основе лежат раз­ные нейрофизиологические, психофизиологические и психологические механизмы. Соответственно и локализа­ция поражения мозга, которая ведет к моторным афазиям и аграфиям, - разная.

Обратимся еще раз к структуре письма и его психофи­зиологической основе для более четкого представления структурных нарушений письма, т.е. в каком звене прои­зошло нарушение и на каком уровне его организации, и дефекты каких психофизиологических механизмов лежат в основе того или другого вида аграфии. Эти знания необ­ходимы для более четкого представления о стратегии и тактике восстановления письма.

А. Психологический уровень включает ряд звеньев:

1[) возникновение намерения, мотива к письменной речи,

2) создание замысла (о чем писать),

3) создание на его основе общего смысла (что писать) содержания,

4) регуляция деятельности и осуществление контроля за выполняемыми действиями.

Б. Психолингвистический уровень обеспечивает опера­циональную сторону реализации плана (программы) и со­стоит из нескольких звеньев:

1. Процесс звукоразличения, с помощью которого прово­дится анализ звукового состава слова, его акустической, кинестетической и кинетической основы на уровне фра­зы. Это звено осуществляет анализ более крупных единиц речи - количество слов во фразе и восприятие общего зву­кового абриса фразы.

2. Объем акустического восприятия и слухо-речевая па­мять обеспечивают восприятие определенного объема ин­формации и удержание ее в оперативной памяти.

3. Актуализация образов-представлений графемы на основе поступающей звуковой информации и ее пере­шифровка в соответствующие буквы.

4. Актуализация моторного образа буквы и ее перешифровка в соответствующую букве серию тонких движений руки.

5. Написание букв, слов, фраз.

В. Психофизиологический уровень обеспечивает реали­зацию всех указанных выше операций и действий:

1. Процесс звукоразличения обеспечивается совмест­ной работой речедвигательного и акустического анализа­торов.

2. Объем восприятия акустических речевых сигналов обеспечивается акустическим анализатором (и, возможно, совместно с кинестетическим); в структуру восприятия входит, как стало известно, звено иконической памяти, оно и обеспечивает кратковременный отбор и удержание нужной информации для ее обработки.

3. Перешифровки с одного психического процесса на дру­гой (со звука на букву) происходят благодаря совместной работе акустической, зрительной и пространственной ана­лизаторных систем, которые обеспечиваются работой тре­тичной задней зоны мозга - ТРО (temporalis - parietalis - occipitalis) височно-теменно-затылочной зоной; здесь и происходит актуализация образов-представлений буквен­ных знаков.

4. Перешифровка оптического образа буквы в двигатель­ный и в написание буквы происходит благодаря сложной совместной работе зрительной и двигательной анализа­торных систем.

Таким образом, очевидно, что формирование и проте­кание письма и письменной речи невозможно без наличия межанализаторных связей и что письмо осуществляется не работой одного какого-либо анализатора, а группой со­вместно действующих анализаторных систем. Следует за­метить, что при обдумывании письма на его начальной стадии все указанные уровни вступают в работу последова­тельно, но при осуществлении этой функции все уровни работают совместно, в тесной и сложной иерархии: в зави­симости от задачи на первое место выступает то один, то другой уровень.

Мозговая основа письма весьма сложна, что, естествен­но, требует совместной работы не одного, а ряда участков мозга. Психологический уровень реализуется за счет работы

лобных отделов мозга - передне-, задне- и медио-базальных отделов лобной области коры головного мозга. Психо­физиологический уровень обеспечивается совместной рабо­той заднелобных, нижнетеменных, височных, задневисочных, переднезатылочных отделов (зона ТРО). Лингвисти­ческий уровень, на котором происходит выбор языковых средств (нужных звуков, слов, синтаксиса), обеспечивает­ся совместной работой передней и задней речевых зон, от­вечающих за синтагматику и парадигматику речи. Совме­стная работа всех этих морфологических образований моз­га и составляет мозговую основу процесса письма.

В функциональную систему, обеспечивающую нормаль­ный процесс письма, входят различные участки коры ле­вого полушария мозга и различные анализаторные систе­мы (акустическая, оптическая, моторная и т.д.), причем каждая из них обеспечивает нормальное протекание лишь одного какого-либо звена в структуре письма, а все вместе - нормальные условия для осуществления сложного це­лостного процесса письма.

Таким образом, письмо нельзя отнести либо только к речи, либо к процессам зрительного восприятия и мотори­ки. Письмо является сложным психическим процессом, включающим в свою структуру как вербальные, так и не­вербальные формы психической деятельности - внима­ние, зрительное, акустическое и пространственное вос­приятие, тонкую моторику руки, предметные действия и др.

У взрослого человека, обладающего высокоразвитым письмом, преимущественно действует первый, психоло­гический, уровень, причем осознанно, в то время как два других уровня работают как бы в автоматическом режиме.

При формировании письма у детей наблюдается другая картина: все уровни организации письма протекают произ­вольно, и работает преимущественно лингвистический блок операций. Методы обучения детей письму в школе, к сожалению, мало используют первый, психологический, уровень. После обучения детей первым навыкам письма букв и ряда слов значительно эффективнее переходить на психологический уровень письма: формирование и форму­лирование мотива (зачем писать?), оживление интереса к написанию определенного содержания (замысел), обдумы­вание, осмысление содержания письма (с помощью сюжет­ных картинок и др.) и т.д. Все эти методические приемы, на которых мы остановимся ниже, обусловливают общую и интеллектуальную активность, способствуют актуализации образов целых слов и отдельных букв и оживляют работу со­ответствующих групп анализаторных систем.

Эфферентная (кинетическая) моторная аграфия

Известно, чтобы правильно написать слово, недоста­точно проанализировать его звуко-буквенный состав, не­обходимо еще и осознание последовательности звуков в слове. Соблюдение нужной последовательности звуков при записи слова представляет одну из самых существенных трудностей при первоначальном развитии навыка письма у детей. Поражение задних лобных отде­лов коры левого полушария мозга приводит именно к этим дефектам в письме. Процесс написания отдельных букв не представляет в этом случае никаких трудностей. В отличие от других форм нарушения письма, трудности возникают при написании слога и слова. В основе этих дефектов ле­жит нарушение механизма переключения с одной буквы на другую (или со слога на слог, со слова на слово).

Центральным механизмом, лежащим в основе эфферен­тной моторной аграфии, является нарушение кинетической организации моторной стороны устной речи и дефекты своевременной денервации предыдущего и иннервации последующего речевого акта или акта письма, что приво­дит к патологической инертности стереотипов в устной и письменной речи. Этот механизм ведет к дефектам пере­ключения с одного звука (слова, предложения) на другой в процессе устной речи и с одного знака на другой - в пись­менной речи. Нарушение процесса переключения и является центральным дефектом в эфферентной моторной аграфии. В клинической картине аграфии этот дефект проявляется в целом ряде ошибок при письме, вплоть до его грубого рас­пада.

Если у больного сохраняется способность к письму, то оно становится чрезвычайно замедленным и произволь­ным, изменяется почерк, буквы становятся угловатыми и часто пишутся раздельно, нередко буквы либо укрупняют­ся, либо становятся мелкими (макро- и микрография). В письме уже на уровне слова обнаруживаются персеверации предыдущих букв (или слов). При грубой форме персеве­раций письмо становится полностью невозможным, оно замещается письмом отдельных букв, слогов или части слова. Даже идеограммное письмо (имя, фамилия, город, в котором живет больной, имена близких людей и т.д.) ока­зывается затрудненным и имеет много ошибок. Основной ошибкой являются персеверации. На следующем месте по­сле этой ошибки и вследствие распада осознания больным внутренней схемы слова и последовательности букв в нем стоят перестановки букв в слове, пропуски букв, обозначаю­щих гласные звуки или согласные при их стечении, повторе­ние одного и того же слога (слова), недописывание слов (что связано с нарушением письма как сукцессивного процес­са) и др. Значительные трудности больные испытывают не только при письме слов, но и при выкладывании их из букв разрезной азбуки.

Эфферентная моторная аграфия протекает в нейропсихологическом синдроме эфферентной моторной афазии, на­рушений динамического праксиса, дефектов процесса по­нимания речи, снижения понимания значений слов и де­фекта понимания их смысла. Нарушение семантики устной речи отражается и на состоянии письменной речи и явля­ется одним из видов трудностей при восстановлении пись­менной речи. Вторым видом трудностей является грубое нарушение синтагматической стороны речи, структуры фразы и ее грамматики. Аграмматизм при этой форме афа­зии выступает в грубых формах, что также лежит в основе трудностей восстановления письменной речи.

Для психологической картины нарушения письма ха­рактерным является нарушение внутренней схемы слова и предложения, осознания последовательности букв в слове (слов в предложении). Слово и предложение не состоят из

отдельных звуков (слов), но предполагается известная внутренняя схема, внутри которой слова находятся в слож­ных синтаксических и грамматических отношениях. У бо­льных с этой формой аграфии нарушается осознание сложных отношений слов внутри предложения, у них утрачивается осознание тех динамических отношений слов, благодаря которым не слово, а предложение становится еди­ницей значения и смысла. Этим больным трудно создать «в уме» схему целой грамматической конструкции, размес­тить и связать отдельные слова в предложения.

В грубых случаях нарушений у этого контингента боль­ных отсутствуют все виды письма за исключением идеограммного. Даже при списывании, которое наиболее со­хранно, эти больные допускают много ошибок, сам же процесс списывания приобретает характер развернутого, осознанного и побуквенного письма, больные проговари­вают при этом каждый звук, слог.

При обучении младших школьников письму эти дефекты переключениях одной буквы (слога, слова) на другую не­редко лежат в основе трудностей формирования письма у них. На персеверации при письме надо обращать особое внимание при обучении детей письму, т.к. они связаны в целом со структурой слова и фразы и оказывают негатив­ное влияние на письмо слова, фразы, текста и в целом за­держивают развитие письменной речи. Однако следует по­мнить, что у детей редко встречаются ошибки одного типа. Обычно механизмы трудностей формирования или нару­шения письма у детей с ЗТТР и другими формами аномаль­ного развития - комплексные. И такие характеристики письма, представляющие собой произвольность, осознан­ность и развернутость, являющиеся симптомами наруше­ния письма при эфферентной моторной аграфии, у детей являются нормальным этапом в процессе формирования и развития.

Афферентная (кинестетическая) моторная аграфия

Рассмотрим нейропсихологическую и психологическую картины нарушения письма, которые наблюдаются при по­ражении нижних отделов ретроцеигральной области левого полушария, сопровождающемся нередко афферентной моторной афазией и аграфией. Известно, чтобы правиль­но написать слово и тем более серию слов, оказывается не­достаточным уточнение звуковой его характеристики, ме­ста звука в слове, необходимо также четко отдифференци­ровать звуки по их кинестетическим основам, по месту и способу их образования, так как в акте письма обязательно участвуют скрытые артикуляции. При афферентной мо­торной аграфии из-за нарушений речевых кинестезии те­ряются артикуляторные границы между звуками, близки­ми по месту происхождения. Центральным механизмом на­рушения письма при афферентной моторной аграфии и являются дефекты кинестетических ощущений, которые приводят к нарушению тонких артикуляторных движений и к невозможности четкой отдифференцировки звуков по их кинестетическим основам, что и ведет к главному дефек­ту при письме - нарушению письма отдельных звуков, близких по способу и месту образования (таких, как Б-П-М - губно-губные, смычные; Ф-В - губно-зубные, щелевые и т.д.).

Нарушения кинестетических механизмов речи ведут к дефектам в звене формирования артикулем, вследствие чего больные «не чувствуют» (по их собственному выраже­нию) тех звуков, которые они должны записать. При по­пытке написать диктуемое слово или звук больной пытает­ся проговорить его, но нарушенные речевые кинестезии не дают ему возможности правильно повторить услышанный звук, и поэтому в его собственной речи одни звуки замеща­ются другими. Этот дефект ведет к литеральным парафазиям в устной речи, а в письменной - к литеральным параграфиям по афферентному моторному типу. Больной, утра­тивший внутренние схемы артикуляций, несмотря на со­хранность акустического и зрительного анализа слова, его сукцессивной структуры, оказывается не в состоянии пра­вильно написать его ни на слух, ни самостоятельно. Нару­шение письма и в этом случае выступает чаще всего в гру­бой форме, но уже по другим основаниям.

В клинической картине этих нарушений письма у боль­ного обнаруживаются литеральные параграфии. Наиболее частыми ошибками являются: а) замена одних звуков дру­гими, близкими по месту происхождения, б) пропуск со­гласных при их стечении, в) пропуск гласных в словах, г) нередко встречаются и пропуски целых слогов (или стече­ний согласных) из середины слова («Пов» вместо «Псков», «потвй» вместо «портной» и т.п.)- Механизм этих ошибок понятен: у больных остается сохранной возможность про­изнести общий моторный абрис слова на основе сохранно­сти его звукового образа, а звуковой состав нарушен. Наи­более частыми и характерными заменами при этой форме аграфии являются замены следующих групп звуков: Т-Д-Л-Н; М-В-Н; 3-С-Ш-Ч; В-Ф и лр. Многие из боль­ных вместо слова «стол», как правило, пишут «слом», или «снол», или «слон», а слово «момент» записывается то как «бомет», то как «мобел», слово «снаружи» - «стдаружи», слово «плавать» - «бнават» и т.д.

В психологической картине обнаруживаются наруше­ния в звене звукоразличения из-за дефектов кинестетиче­ской основы письма. При этой форме аграфии нарушают­ся практически все виды письма, кроме списывания. Осо­бенно грубо нарушается самостоятельное письмо (изложе­ние, сочинение) и письмо на слух (диктант). Письмо про­текает произвольно и с обязательным включением устной речи: больные не могут написать ни одной буквы без ее проговаривания. Именно в этом структурном звене - зве­не формирования артикуляции звука, его произнесения и отделения от других звуков - обнаруживается тесное взаи­модействие письма и устной речи, а также подтверждается положение психологии о кинестетической основе речи.

Афферентная моторная аграфия протекает в синдроме афферентной моторной афазии, при которой нарушается устная экспрессивная речь по тем же механизмам, дефек­ты которой негативно влияют на письмо. Письмо стано­вится дезавтоматизированным и осознанным процессом, нарушение письма протекает совместно со снижением по­нимания написанного. Однако в О1личие от эфферентной моторной аграфии в этом случае остаются более сохран­ными синтагма и грамматическая организация письмен­ного предложения.

Сенсорные формы аграфии. Нарушение и восстановление письма

Следующая подгруппа речевых аграфий (сенсорные ее формы) - сенсорная (или акустико-гностическая) и акустико-мнестическая. Эти формы нарушения письма и пи­сьменной речи также протекают в синдроме соответствую­щих форм афазий, которые отличаются друг от друга по всем параметрам - по механизмам (факторам), клинической и психологической картине и по нейропсихологическим синдромам. Те же отличия наблюдаются и в этих формах аграфии.

При описании психологического содержания и струк­туры письма мы отмечали, что письменная речь осуществ­ляется благодаря взаимодействию ряда ВПФ. В случае сен­сорных форм аграфии нарушаются процессы акустическо­го восприятия из-за дефектов фонематического слуха (сенсорная аграфия) и снижения объема акустического восприятия и нарушения слухо-речевой памяти (акустико-мнестическая аграфия). В этих формах аграфии обна­руживаются и структурные нарушения, но в разных звень­ях. В первом случае - в звене звукоразличения, во втором - в звене оперативной слухо-речевой памяти и в звене объема восприятия.

Способность излагать мысли на бумаге, да и просто правильно писать слова соединяет в себе несколько функций: речевую, восприятия информации и моторную. Нарушение этой способности вплоть до полной ее потери при сохранении моторики кисти руки и интеллекта называют аграфия (буквально – отрицание письма).

Код по МКБ-10

R48.8 Другие и неуточненные нарушения узнавания и понимания символов и знаков

Эпидемиология

Медицинская статистика отмечает, что разнообразные формы дезорганизации письменной речи достаточно часто отмечаются у взрослых как частное проявление более широких синдромов афазии либо когнитивных расстройств. Наиболее распространенный фактор риска возникновения аграфии – острое нарушения мозгового кровообращения. Ежегодно с этим диагнозом госпитализируют от 460 до 560 человек на каждые 100 000 жителей планеты.

Как особую форму выделяют врожденные нарушения устной и письменной речи, подразумевая продолжительную невозможность обучения чтению и письму ребенка, при том что все остальные функции его психики находятся в пределах нормы или имеют незначительные отклонения, в том числе и интеллект. Хотя, безусловно, такие пороки гораздо чаще встречаются среди умственно отсталых детей с наследственно отягощенным семейным анамнезом – дети психопатов, эпилептиков, алкоголиков.

Причины аграфии

К появлению частичной или полной утраты уже сформированной письменной речи приводит распад психических функций, участвующих в ее реализации и контроле. Изолированно данная патология практически не встречается. В основном аграфия является частью симптомокомплекса при нарушениях речи, причем даже не ведущей. Причиной разных вариаций неспособности писать становится локализация повреждения коры головного мозга. При поражении тыльного участка II лобной извилины доминирующего полушария может наблюдаться изолированная аграфия, патологический процесс на границе угловой и второй затылочной извилины приводит к сочетанию с алексией (нарушением способности читать и воспринимать прочитанное). Очаги поражения в теменно-затылочной зоне вызывают аграфию как симптом моторной афазии, а на границе первой височной извилины с надкраевой – приводят к значительным нарушениям письменной речи.

Упомянутые области головного мозга могут быть повреждены в результате новообразования, черепно-мозговой травмы, воспалительных процессов инфекционной и неинфекционной природы, геморрагии и ишемии сосудов головного мозга, интоксикации различного генеза, нейрохирургической операции.

Факторы риска

Факторы риска развития аграфии в детском возрасте: внутриутробное поражение головного мозга в результате патологической беременности матери, асфиксия новорожденного, родовая травма, тяжелые инфекционные заболевания в постнатальном периоде.

, , ,

Патогенез

Патогенез аграфии связан с нарушениями по каким-либо из перечисленных выше причин межполушарной организации психической деятельности. Речевые процессы управляются доминантным полушарием и обеспечиваются совместными скоординированными действиями тыльнолобных, височных, переднезатылочных и нижнетеменных зон коры головного мозга, при их поражении нарушается способность использовать письменную речь.

Патогенетическими звеньями этого достаточно сложного процесса могут выступать различные мозговые расстройства и, следовательно – он может проявляться в разных формах, что следует учитывать при восстановлении способности излагать речь на бумаге.

1. Расстройство устной речи, безусловного владения ею, неспособность анализировать события и связно выражать свои мысли вслух вызывают речевые аграфии, как симптом синдрома моторного или сенсорного нарушения уже сформированной речи (афазии). Обычно соответствуют повреждениям коры головного мозга в области верхних височных, тыльных лобных либо нижних участков темени.
2. Нарушение сенсорного и гностического восприятия и их взаимодействия вызывает гностические (неречевые) аграфии. Они являются признаками синдрома нарушения восприятия (слухового, оптического, пространственного, их сочетаний). Обычно соответствуют поражению участков коры головного мозга в зоне темени и затылка.
3. Разлад тонкой моторики рук, различных видов их адекватно координированных действий (расстройства переключаемости, подвижности и прочие), а также – мотивации, регуляции, контроля своей деятельности вызывает аграфию как расстройство целенаправленного поведения. Соответствует повреждениям лобных отделов коры левого полушария головного мозга.

Симптомы аграфии

Первые признаки заболевания проявляются, когда человеку нужно что-либо написать. Он правильно берет в руки ручку или карандаш и не может вспомнить ни одной буквы и воспроизвести их на бумаге либо не в состоянии соединить буквы в слоги, а слоги в слова. Иногда текст, написанный пациентом или скопированный им, зеркально симметричен – эта форма характерна для левшей. Аграфия может выражаться в бесконечном повторении одного и того же буквенного сочетания – полиграфия, или в написании буквенно-словесной абракадабры, лишенной всякого смысла, – параграфия.

В легкой стадии заболевания больной пишет с ошибками и пропусками, но читабельный текст. Может, пусть и не всегда правильно, скопировать его или написать под диктовку. При тяжелых формах – аграфики не могут воспроизвести ни одной буквы, пишут какие-то кружочки или черточки, иногда правильно написав буквы, не могут соединить их в слоги и слова.

Различают разные виды нарушения письменной речи. Изолированная аграфия встречается крайне редко, как правило она сочетается с алексией – расстройством смыслового восприятия, осмысления и удержания в памяти прочитанной информации. Иногда нарушается только плавность чтения, в тяжелых случаях пациент не узнает буквы и не может сложить их в слова, путает визуально похожие буквенные символы. Алексия и аграфия – входят в симптомокомплекс различных видов нарушений речевой функции (афазии).

Если аграфия – это утрата способности писать, то дисграфия у детей – это неспособность или большие затруднения в процессе овладения письмом, выражающиеся в письме с постоянными ошибками, при отсутствии дефектов слуха и умственной отсталости. Обычно при этом затруднения с письменной речью неразрывно связаны с неспособностью овладеть чтением (дислексия). Большая роль в генезе этих патологий отводится наследственности.

К вторичным дисграфии и дислексии в детском возрасте относят расстройства письма и чтения, если ребенок не справляется с нагрузками в начальной школе, не укладываясь во временные рамки по скорости чтения, делая ошибки в письменных заданиях или, не обладая хорошей слуховой памятью, не может пересказать заданный текст. Вторичные дисграфию и дислексию у детей не относят к патологическим.

Дисграфия у взрослых – частичная или полная неспособность к письменной речи, рассматриваемая в симптомокомплексе разных видов синдрома афазии.

Агностические расстройства часто сочетаются друг с другом, так аграфия (неспособность писать) может проявиться одновременно с акалькулией – нарушением восприятия цифр, утратой возможности считать и производить арифметические действия. Больной не может вспомнить и записать не только буквенный, но и цифровой ряд, не имеет возможности сравнивать числовые значения. Иногда болезнь проявляется как невозможность произвести конкретное арифметическое действие, например, пациент на может вычитать числа, но сложение не вызывает у него затруднения. Либо человек не воспринимает числа, в составе которых имеется какая-нибудь конкретная цифра, например, «5».

Нередко неспособность считать и писать сопровождается нарушениями устной речи, утратой способности читать. При поражениях височной зоны –нарушается акустическое восприятие, затылочной – визуализация, префронтальной – функции планирования и контроля.

Моторная аграфия возникает при расстройстве функций тыльных лобных корковых участков мозга. Она подразделяется на эфферентную, когда нарушается кинетическая основа устной речи, то есть способность произносить слоги и слова целиком. При этом у больного при письме наблюдается несоблюдение необходимой буквенной последовательности в слогах и словах, а написание самих буквенных символов не страдает. И афферентную, когда больной не различает отдельные звуки, близкие по произнесению – выполнению артикуляторных движений.

Симптомами эфферентной моторной аграфии является множество ошибок в письменном тексте, вплоть до полной невозможности писать. Человек может писать очень медленно, измененным почерком с угловатыми не слитными буквами. Наблюдаются перестановки и пропуски букв, повторы слогов и слов, в тексте встречаются недописанные слова, нарушается структура предложения, понимание его смысла. При тяжелой степени поражения пациенты не могут написать ничего, кроме речевых стереотипов (имя, фамилия, адрес, страна проживания и прочее).

У пациентов с афферентной формой расстраивается кинестатическая основа речевой моторики. Она часто встречается в симптомокомплексе моторной афазии. Данный вид аграфии характеризуется потерей ощущения артикуляторных границ при дифференциации близких по воспроизведению звуков. Характерные симптомы: замена при написании слов и предложений одних букв другими, означающими звуки с похожей артикуляционной техникой воспроизведения; пропуск букв, означающих согласные звуки при их стечении или гласные; посередине слов могут быть пропущены слоги. Этому виду аграфии свойственно нарушение всех разновидностей письма, кроме переписывания текста. Наиболее нарушен процесс написания под диктовку и выражения своих мыслей на бумаге. Автоматизм письма практически отсутствует. Характерно полное или частичное непонимание смысла написанного, однако, более или менее сохраняется линейная единица речи и компоновка записанной фразы.

Амнестическая или чистая аграфия обнаруживается, когда больной не может сопоставить звуковую единицу языка с ее изображением на бумаге. В тексте, написанном на слух или самостоятельно наблюдаются грубые грамматические ошибки, пропущенные буквы – в словах, в составе фраз недостает слов, нарушена пунктуация. Предложения могут быть записаны справа налево (зеркально). Наиболее читабельный текст получается при переписывании.

Сенсорная аграфия сопряжена с нарушениями восприятия звуков, связанными с расстройством звукоразличения (дефектами сенсомоторного механизма акустического восприятия речевых звуков), следовательно, основным симптомом этой формы заболевания является невозможность писать вообще и, главным образом, под диктовку. Самостоятельное письмо тоже распадается, может частично сохраниться способность переписывать тексты, однако автоматизм этого действия исчезает и остается только способность к копированию по одной букве. У пациентов выявляется либо полная неспособность к письму, либо грубые расстройства этой способности. Идиограммное письмо может сохраниться, при легких степенях поражения текст в изобилии наполнен буквенными параграфиями, при этом замена букв происходит по кинестатическому признаку (означающих звуки, подобные по воспроизведению). Данный вид аграфии обычно является частью симптомокомплекса синдрома сенсорной афазии – расстройства активной речи и самостоятельного письма, а также ее восприятия и понимания.

Некоторые специалисты выделяют еще одну форму аграфии – акустическо-мнестическую, возникающую вследствие некоторых морфологических особенностей строения II височной извилины левого полушария. Это недостаточно изученная патология и не все специалисты согласны с ее выделением в отдельный вид аграфии.

Акустическо-мнестическая аграфия характеризуется расстройством высших процессов организации письма. Симптомами этого вида служит субъективное ощущение больного, что он не может писать. Нарушается не навык к письменной речи, а ее уровень, пропадает автоматизм процесса, больной полностью неспособен писать самостоятельно, хотя его навыки не затронуты и восприятие звукового ряда не нарушено. У больных одномоментное восприятие информации (симультанное) заменяется на пошаговое (сукцессивное), растянутое во времени. При нарушении пошаговых действий целостностная картина прочитанного или прослушанного текста не складывается. У больного нарушается объем звукового восприятия, он путает названия действий и предметов, повторяется, возникает путаница в буквенных символах, при этом у него сохраняются остальные формы восприятия, не нарушено внимание, общая мотивация, целенаправленность и вербальное поведение.

При этой форме аграфии написание текстов осознанное, произвольное и очень замедленное. Типичные ошибки при написании – не законченные слова, замена частей слова.

Апрактическая аграфия возникает обычно при идеаторной форме речевого расстройства. При этом больной теряет навыки к привычным планомерным и преследующим определенную цель действиям. Он не в состоянии вспомнить, как взять в руки ручку и последовательность дальнейших действий ему тоже неведома. Поскольку нарушается сама моторная организация процесса письма, нарушены все виды письменной речи, даже простое копирование не представляется возможным. Текст получается с грубыми искажениями, пространственное соотношение его элементов нарушено, у тяжелых больных вместо букв получаются только хаотично расположенные черточки. Поражена в данном случае граница между надкраевой извилиной и угловой, гораздо реже такая форма аграфии сопутствует очагам в тылу II лобной извилины.

Оптико-пространственная аграфия – вариант оптической, затрагивающей зрительный образ буквы, соответствующей определенному звуку, и его пространственную форму. Кроме этого вида выделяют еще оптическую, оптикомнестическую, апрактогностическую формы патологии. Последняя встречается крайне редко. Все четыре вида связаны тем, что графический образ звука не воспринимается как зрительный объект, при сохраненном аудио-восприятии.

Такие формы аграфии соответствуют очагам в нижних отделах теменной области коры головного мозга. При этом нарушается визуализация образа и его сопоставление с графической формой. Больной слышит и различает звуки, но не может воспроизвести на бумаге букву, особенно трудно ему дается изображение пространственно ориентированных буквенных символов, каковых в алфавите большинство. В симптоматике присутствуют пространственные искажения букв, их элементов и сочетаний, затруднения при подборе нужной буквы.

Оптическая аграфия – отличается от предыдущей формы заболевания тем, что больной не помнит вообще зрительный образ буквы, обозначающий конкретный звук, у него нарушено распознание зрительного образа буквенного символа. Характерными симптомами являются замены букв, подобных по внешнему виду, длительные поиски нужной буквы, очень медленная и произвольная письменная речь. Для оптической формы заболевания часто сохраняется возможность писать, например, только печатными буквами или, наоборот, рукописными, при невозможности перехода от одного типа письма к другому.

Оптико-мнестическая аграфия – нарушения выражаются в том, что больной помнит, как выглядят буквенные символы, может их написать, но не помнит их значения, и обозначает звуки существующими, но не соответствующими им буквами. Данная форма аграфии обычно является симптомом амнестической афазии, при которой больной не может вспомнить названия предметов.

Апракто-агностическая аграфия характеризуется искажением написания букв, графема при этом сохраняется.

При нарушениях психологической деятельности могут развиться такие виды аграфии как динамическая, когда нарушается порядок структурирования предложения, согласования слов внутри него и предложений в тексте, и семантическая, когда затруднения возникают при употреблении сложных логических грамматических конструкций, передающих оттенки значений, сравнения и прочие. При подобных расстройствах нарушается письменная речь на высших ступенях ее организации как средство выражения мысли. Нарушения сенсорики и моторики письменной речи при этом не происходит.

Осложнения и последствия

Поскольку утрата способности писать, частичная или полная, спровоцирована патологическими процессами, развивающимися в коре головного мозга, то последствия даже незначительных признаков аграфии могут быть очень серьезными. Поэтому появление первых признаков расстройства письменной речи должно быть поводом к серьезному обследованию головного мозга, так как оно может сигнализировать о наличии развивающейся опухоли, ишемического процесса, микроинсульта, своевременное лечение которых может привести к полному восстановлению функций, а запущенный процесс чреват усугублением, инвалидизацией и даже летальностью. У человека, потерявшего возможность к написанию текстов, сильно снижается уровень самооценки, качества жизни, вероятности найти работу и вести самостоятельное независимое существование.

Диагностика аграфии

Установить, что больной утратил в каком-либо объеме способность пользоваться письменной речью особых затруднений не представляет. После изучения жалоб больного, ему предлагается выполнить тесты на письмо под диктовку, переписывание, самостоятельное и идиограммное. Анализируются возможности пациента и виды ошибок, сделанных при выполнении теста.

Обследуются не только речевые процессы пациента. Обязательно всесторонне оценивается состояние его двигательных и познавательных функций.

Гораздо сложнее установить причину возникшей патологии. Иногда она лежит на поверхности, если появлению аграфии предшествовала травма, тяжелая инфекция, в других случаях должны быть обнаружены более скрытые причины. В установлении причин и глубины возникшей патологии используются лабораторные и инструментальные диагностические методы.

Больному назначаются клинические анализы. Указать на непосредственную причину аграфии они, конечно, не смогут, но они необходимы для оценки общего состояния пациента и выявления воспалительных, интоксикационных процессов, сопутствующих заболеваний.

Современные инструментальные исследования – электро- и ЭХО-энцефалография, рентгенография черепа, исследование циркуляции крови в сосудах головного мозга (реовазография), магниторезонансная или компьютерная томография, по необходимости с применением контраста, поможет точно определить место поражения коры головного мозга.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится на завершающем этапе обследования. Объединив данные анамнеза, их рассматривают с точки зрения определения мозговой патологии, вызвавшей нарушение письменной речи.

Лечение аграфии

Процесс восстановления способности к письменной речи – многоэтапный и многокомпонентный. Прежде всего, лечат основное заболевание, иногда требуется хирургическое вмешательство. Пациента ставят на учет к специалисту по психиатрии или неврологии, он проходит курс медикаментозного лечения. Параллельно назначаются занятия с логопедом, который с помощью специальных занятий восстанавливает работу участков коры головного мозга. Особенно благотворны музыкальные занятия – пение, игра на музыкальных инструментах. Они развивают (восстанавливают) мелкую моторику рук и пальцев. Логопедическая ритмика, диктанты, изложения, чтение – такие регулярные занятия, как индивидуальные, так и коллективные, бывают очень результативны, особенно при своевременном обращении с проблемой к специалистам.

Медикаментозная терапия призвана, прежде всего, обеспечивать питание клеток головного мозга, прекращение роста очага ишемизации и восстановление кровообращения на этом участке.

Для восстановления функций головного мозга может быть назначен Церетон . Действующий ингредиент лекарства – холина альфосцерат. Попадая в организм, он преобразуется в необходимый для нормального функционирования нервной системы ацетилхолин (проводник межнейронных импульсов) и строительный материал для поврежденных мембран нейронов – фосфатидилхолин. Восстанавливается нарушенное мозговое кровообращение и функции нервных окончаний. Действие препарата проявляется в ускорении импульсов между нейронами и регенерации поврежденных клеточных оболочек, что становится заметно по устранению реактивной заторможенности пациента, улучшению его памяти, концентрации внимания, обучаемости. Уходит неврологическая симптоматика и улучшаются поведенческие стереотипы.

Препарат элиминируется преимущественно через легкие с выдыхаемой углекислотой (примерно на 85%), оставшаяся часть выводится с почками и кишечником. В качестве восстановительного препарата капсулы принимают в течение полугода, при этом в утренний прием рекомендуется проглотить две капсулы, во время обеда – еще одну. Препарат рекомендован взрослым пациентам. Его не нужно принимать беременным и кормящим женщинам и при аллергии на составляющие. Наиболее часто возникающая побочная реакция после приема – тошнота, иногда могут наблюдаться диспепсические и неврологические расстройства.

Чтобы восстановить нарушенные в результате инсультов, интоксикаций, травм и операций мыслительные функции, применяются и другие препараты с ноотропными свойствами. Например, Ноотропил (активный компонент – пирацетам). Данное лекарственное средство представлено множеством синонимов (Церебропан, Циклоцетам, Энцефалукс, Эументал, Нооцефал, Пиратам, Пирроксил, Эувифор, Неутрофин, Нооцебрил, Норотроп и прочие). Оно оказывает позитивное влияние на метаболические процессы, в частности, усвоение глюкозы, и мозговое кровообращение, активизирует ферменты окислительно-восстановительных реакций, способствует уменьшению площади ишемизированных участков коры головного мозга, увеличивает устойчивость нервных клеток к кислородному голоданию и действию токсических веществ. Ноотропное действие основано на увеличении выработки в клетках мозга дофамина и норадреналина, а также – в межклеточных синапсах ацетилхолина. Элиминируется почками, в спинномозговой жидкости сохраняется дольше, чем в других органах и тканях, то есть имеет наибольшее сродство к тканям мозга. Можно применять для лечения детей с годовалого возраста, беременным и кормящим женщинам применять, соизмеряя соотношение риск/польза. С осторожностью использовать аллергикам с непереносимостью фруктозы. Побочные действия имеют неврологический и диспепсический характер. Лечение длительное, применяют в суточной дозе 2,4г, разделенной на три приема перед едой. Со временем дозировку снижают до минимально эффективной, отменяют постепенно. Максимально можно назначать в начале лечения суточную дозу 4,8г. Детям дозу рассчитывает педиатр-невролог (не более 0,03-0,05г в сутки).

Могут быть назначены препараты нейроаминокислот. Например, Фенибут , улучшающий кровообращение в сосудах головного мозга и восстанавливающий обменные процессы в его клетках. Увеличивает интеллектуальную работоспособность, снижает негативные психоэмоциональные симптомы. Вследствие приема препарата достаточно быстро улучшается внимание, память, скорость восприятия и точность ответных реакций. Хорошо абсорбируется, тропен к мозговым тканям. Элиминируется преимущественно почками. Не назначается детям до восьми лет, беременным и кормящим женщинам, при его непереносимости. Побочные действия аналогичны предыдущим препаратам, малотоксичен, но дозировку, назначенную врачом превышать не стоит. Стандартная доза составляет 0,75-1,5г в сутки, разделенная на три приема. Принимают препарат до еды. Пожилым людям не рекомендуется назначать высшую дозировку, для взрослых в случае необходимости суточная доза может составить 2,25г. Дети в возрасте 8-14 лет обычно принимают в сутки 0,75г препарата.

Глицин , комбинация одноименного активного компонента с витаминами В1, В6, В12, регулирует метаболизм, умственную активность и другие сферы нервно-психической деятельности. Хорошо преодолевает гематоэнцефалический барьер, не кумулируется в органах и тканях, выводится в виде метаболитов: вода и углекислый газ. Противопоказан только в случаях аллергии на компоненты. Препарат должен назначать врач, стандартная дозировка предполагает прием одной таблетки от двух до четырех раз в сутки.

Метаболические процессы в коре головного мозга, питание ее клеток и кровообращение можно нормализовать с помощью препаратов, содержащих только витамины. Например, Аскорутин, содержащий витамин С и Р (рутин), укрепляет сосуды, благотворно влияет на эритропоэз, препятствует тромбообразованию. На применяется совместно с препаратами, разжижающими кровь.

При нарушениях мозгового кровообращения в зависимости от состояния больного врач может назначить разные комплексы, содержащие витамины группы В.

Ангиовит (витамины В6, В9, В12) назначают при увеличении концентрации сывороточного гомоцистеина для его нормализации при нарушениях мозгового кровообращения. Применяют по одной таблетке в сутки в течение трех-четырех недель.

Пентовит дополнительно к уже перечисленным содержит витамины В1 и В3, компенсирует дефицит входящих в его состав витаминов, который нередко наблюдается при нервно-психических расстройствах, улучшает тканевое питание и метаболизм белков, жиров и углеводов. Назначается от шести до 12 таблеток в три приема после еды примерно в течение месяца.

Следует помнить, что витамины принимают только в составе комплексного лечения и только по назначению врача.

Все вышеописанные препараты, в том числе и витаминные, не сочетаются с алкоголем.

Физиотерапевтическое лечение увеличивает чувствительность организма к лекарственной терапии, позволяя сократить сроки приема препаратов и их дозировки. На начальных этапах заболевания может использоваться самостоятельно, обычно же – включается в комплекс лечения.

В неврологической практике применяется: лазеротерапия, магнитотерапия, дарсонвализация, лекарственный электрофорез, кислородные и йодобромные, а также сухие углекислые ванны.

Народное лечение

В домашних условиях можно тоже организовать занятия с больным – писать с ним диктанты и изложения либо просто буквы. С целью питания клеток мозга и активизации мозгового кровообращения можно использовать в комплексном лечении рецепты народной медицины. Однако, прежде чем восстанавливать мозговые функции таким способом, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом относительно безопасности применения выбранных Вами методов и их сочетания с назначенными медикаментами.

Самый простой и безопасный способ очищения организма, вывода токсических веществ и обновления всех органов заключается в том, чтобы по утрам натощак сосать столовую ложку растительного масла. Апологеты данного метода утверждают, что действует он безотказно, только время, затраченное на лечение, зависит от степени запущенности заболевания: от острых состояний можно избавиться буквально за два дня, а на избавление от хронических – могут потребоваться годы. Для этого метода подойдет любое растительное масло, в частности, подсолнечное, в котором нет недостатка на нашей территории. Масло берется нерафинированное. Проснувшись утром, взять в рот примерно столовую ложку масла и сосать его как конфету во рту, стараясь, чтобы оно попадало и под язык. Делать это нужно не менее четверти часа, глотать содержимое нельзя, поскольку оно ставится токсичным. По окончании процесса его нужно выплюнуть в канализацию или даже закопать в землю. В процессе сосания масло сначала густеет, в затем становится жидким и приобретает белый цвет – можно выплевывать. После процедуры – ополоснуть рот чистой водой.

Более трудоемким, но и гораздо более приятным является очищение организма с помощью свекольного кваса. Готовят его следующим образом: три средних корнеплода вымыть щеткой для овощей (не чистить!), нарезать как на салат (мелкими кубиками) и сложить в эмалированную кастрюлю емкостью три литра (можно в стеклянную банку), насыпать две столовые ложки сахарного песка. Закрыть крышкой. Настаивать в течение двух суток при температуре около 20℃, помешивая содержимое дважды в сутки. Затем засыпать в посуду два стакана чистого изюма (без косточек). Оставить еще на неделю, помешивая содержимое по-прежнему дважды в сутки. Процесс очищения начинают на восьмые сутки: принимать по столовой ложке кваса перед четырьмя приемами пищи. Рекомендуется провести трехмесячный курс, затем сделать перерыв. Гипотоникам такое очищение не подходит, поскольку свекла снижает артериальное давление.

Листья реликтового дерева Гинкго Билоба давно уже признаны и официальной медициной как универсальное средство для улучшения мозгового кровообращения и метаболизма. Растение повышает устойчивость клеток мозга к гипоксии, обладает антиоксидантными качествами, оказывает спазмолитическое действие и препятствует развитию отека мозга. С его помощью реабилитация после операций на головном мозге, инсульта и черепно-мозговых травм происходит гораздо быстрее. В аптеках представлены разные формы фитопрепаратов, приготовленных из листьев Гинкго Билоба. Это безрецептурные средства: настойки, капсулы, экстракты и масла. Каждая форма выпуска сопровождается инструкцией по применению.

Данные препараты нельзя применять при язвенных и эрозивных поражениях желудочно-кишечного тракта, острых нарушениях мозгового и коронарного кровообращения, а также – гипотоникам, беременным и кормящим женщинам, людям, принимающим препараты, разжижающие кровь.

Народные целители не возражают против наружного использования листьев Гинкго Билоба и для лечения детей, однако официальная педиатрия этого не одобряет.

Для стимуляции обменных процессов в народной медицине применяется лечение травами. Например, рекомендуется приготовить следующее многокомпонентное средство на травяном настое: взять на три литра холодной воды по 100г травы тысячелистника и полыни, и столько же сосновых почек. Закипятить в эмалированной кастрюле и оставить на ночь, утром отцедить. Всыпать в кастрюлю с настоем килограмм сахарного песка, влить один стакан сока алоэ, все это закипятить и оставить до следующего утра. Опять отцедить и закипятить еще раз, затем настаивать в течение семи часов. В этот настой добавить килограмм светлого цветочного меда, 500мл качественного коньяка, 100г бефунгина. Хорошо перемешать, разложить по стеклянным банкам и настаивать в теплом, защищенном от света месте в течение недели. Пить одну столовую ложку трижды в день за полчаса до приема пищи. Рекомендуется провести трехмесячный курс лечения.

С этой же целью применяется свежий березовый сок, а не в сезон – листья или почки. Березовая продукция выводит из организма все лишнее, стимулирует метаболические процессы и способствует омоложению всех органов и тканей – пациент чувствует прилив сил, становится энергичным и сообразительным. Для настоя используются как молодые листья и почки, так и сушеные (продаются в аптеке). Заваривают их из расчета 10г на 200мл кипятка.

Для восстановления мозгового кровообращения в период реабилитации после его острого нарушения рекомендуют на протяжении двух-трех месяцев принимать три или четыре раза в день по трети (четверти) стакана травяного настоя. Сначала необходимо смешать высушенные и измельченные части растений: по горсти травы тимьяна и душицы; по две горсти листьев мяты, корней валерианы и шишек хмеля; по четыре – листьев герани, цветков лабазника, травы пустырника и зверобоя. Добавить пять горстей иван-чая, хорошо перемешать. Засыпать в термос две столовые ложки сухой смеси и залить ½ литра кипящей воды. Оставить на ночь, утром процедить и принимать в течение дня.

],

Гомеопатия

Улучшить питание клеток мозга и микроциркуляцию крови в его сосудах могут включенные в схемы лечения или назначенные как монотерапия комплексные гомеопатические препараты.

Убихинон композитум обеспечивает очистку организма от токсинов и шлаков, стимулирует обменные процессы и тканевое дыхание, связывает свободные радикалы, уменьшает воспалительные и аллергические проявления.

Коэнзим композитум , обладает теми же свойствами за счет несколько иного состава гомеопатизированных компонентов. Эти комплексные лекарственные средства можно применять с любыми лекарственными препаратами. Они применяются как при острых нарушениях мозгового кровообращения, любых воспалительных и инфекционных процессах, при новообразованиях, так и в период реабилитации для повышения устойчивости к гипоксии и восстановления нарушенных процессов питания, дыхания и циркуляции крови. Производитель рекомендует чередовать два данных препарата для достижения быстрого лечебного эффекта и даже не исключает возможности их одновременного применения. Стандартный курс включает не менее десяти инъекций, однако частоту введения и длительность лечения должен назначить врач. Препараты могут быть назначены детям, Убихинон композитум не рекомендуется применять для лечения беременных и кормящих женщин, а применение в таких случаях Коэнзим композитума допустимо по решению врача.

Церебрум композитум оказывает разностороннее действие на работу головного мозга, в том числе улучшает взаимодействие между левым и правым полушариями. Укрепляет стенки сосудов, препятствует их охрупчиванию, оказывает умеренное сосудорасширяющее и спазмолитическое действие, активизирует клеточное питание. Применяется в реабилитационном периоде после перенесенных травм головного мозга, острых нарушений мозгового кровообращения, нейрохирургических операций, воспалительных и инфекционных заболеваний.

Все указанные выше препараты инъекционные, вводятся любыми способами. Аграфия становится заметной у детей, обычно, с шестилетнего возраста, им уже назначают взрослые дозировки. Препараты вводятся с частотой от одного до трех раз в неделю по одной ампуле.

Перорально можно принимать Убихинон и Церебрум композитум, разведя одну ампулу в 50мл чистой воды и выпив содержимое в течение дня равными порциями.

Для более эффективной и быстрой реабилитации после нарушения состояния нервной системы, особенно у пациентов с повышенной нервной возбудимостью, могут быть применены капли или таблетки Нервохеель . Этот препарат оказывает благотворное влияние на память, улучшает психоэмоциональный статус. Возможно применение в любом возрасте.

Безусловно, самым стабильным и эффективным препаратом окажется тот, который назначит специалист-гомеопат индивидуально. Гомеопатический арсенал применяется в разные периоды заболеваний, как острые, так и хронические. Средством первой помощи при травмах различной локализации, в том числе и черепно-мозговых, является Арника (Arnica).

Последствия травм и/или хирургических вмешательств на головном мозге хорошо купируются препаратами: Натриум сульфурикум (Natrium sulfuricum) и Геллеборус нигер (Helleborus niger). При геморрагических и ишемических инсультах могут быть назначены гомеопатические гранулы Вератрум виридэ (Veratrum viride), Барита карбоника (Baryta carbonica) и Барита йодата (Baryta iodata). Для восстановления сосудов головного мозга в ишемизированной зоне применяются Амбра гризея (Ambra grisea), Лахезис (Lachesis) и Фосфор (Phosphorus).

Хирургическое лечение

Больным с нарушениями письменной речи вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговой травмы, с новообразованиями головного мозга может быть показано оперативное лечение. Это могут быть операции открытого типа и малоинвазивные вмешательства, например, селективный тромболизис – растворение тромбов, закупоривающих сосуд, удаление гематом, возникших в результате инсульта или травмы, новообразований. Объем операции определяется типом патологии и состоянием пациента. Иногда оперативное вмешательство дает ощутимые и быстрые результаты.

Однако, иной раз нейрохирургическая операция и сама становится причиной аграфии.

Профилактика

Мерами предупреждения развития аграфии у человека, обладающего навыками письменной речи, является рациональное поведение, позволяющее максимально избегать черепно-мозговых травм и интоксикаций, и здоровый образ жизни, профилактирующий развитие новообразований, воспалений, острых нарушений кровообращения в сосудах головного мозга.

Профилактикой врожденной аграфии может стать сознательное и прагматичное отношение к рождению детей, которое позволит предотвратить патологии беременности и родов.

Если же родители обнаружили у ребенка симптомы аграфии, то незамедлительное обращение за медицинской помощью, вовремя установленный диагноз и проведенное лечение будет гарантией успешного устранения патологии. В домашних условиях нужно почаще заниматься с ребенком речевыми упражнениями, записать его в развивающие кружки, сделав акцент на музыкальных и танцевальных занятиях.

]

Аграфия – это ограничение способности писать, зарождающееся при дисфункции речевых процессов. Аграфия может обнаруживаться в абсолютной утрате навыка или в грубом коверкании слов, пропусках букв, нарушении в слиянии слогов или букв в слове. Зачастую нарушение написания возникает при отсутствии координационной дисфункции верхних конечностей, на фоне сохранности мыслительной деятельности. Аграфия зарождается вследствие повреждения задних сегментов лобной извилины. У малышей аграфия является проявлением алалии (несформированность функции речи), возникающей вследствие поражения мозга. Помимо того, рассматриваемое отклонение также отмечается у детей, имеющих речевые расстройства, обусловленные проблемами с овладением звуковым рядом слова, отклонением в звуковом разборе слов. У взрослых лиц аграфия является проявлением афазии (речевая дисфункция).

Причины аграфии

Сложносоставным процессом психики считается письмо, поскольку имеет прямое отношение к процессам психики и , а помимо этого, задействует двигательную сферу.

Аграфия что это такое? Рассматриваемое отклонение подразумевает дефект письма, обусловленный речевыми отклонениями при сохранности двигательной функции верхних конечностей. Часто встречаемыми факторами, провоцирующими рассматриваемый недуг, считаются дефекты в графической символизации и аномалии в фонематическом восприятии. Как правило, аграфия зарождается у малышей, страдающих несформированностью устной речи, которая часто бывает не явной. Они не могут осознать целостно звуковой ряд слова. Дети воспринимают слово только со стороны смысла. Фонема слова с речевым смыслом у них не соотносится, поэтому, установление буквенно-звуковой ассоциации затруднено.

Главным фактором зарождения рассматриваемого отклонения считается поражение коры, которое вызывают ниже приведенные причины: различные опухолевые процессы, травмирование головы, мозговое кровоизлияние или ишемический инсульт, инфекционно-воспалительные процессы, токсическое отравление.

Кроме перечисленных факторов, признаки аграфии у самых маленьких обитателей планеты могут появиться вследствие родовой травмы. Различают такие вариации травмы, при которых кроха научиться говорить не может, следовательно, и писать он не способен. Другими словами, сопутствует отклонение в письме.

Аграфия у взрослых лиц сопровождается афазией, характеризующейся утратой способности выражать собственные мысли посредством устной речевой функции. При этом более часто описываемый недуг является симптомом иной патологии, а не протекает как отдельное заболевание.

Симптомы аграфии довольно однообразны. Прежде всего, рассматриваемый недуг проявляется отклонениями в письме, выражаемой либо в полной утрате умения, либо в нарушении строения слова, пропуске литер или слогов, неспособности соединять отдельные литеры в слоги или слова. Наряду с этим интеллектуальная функция сохранена, навыки письма сформированы.

Виды аграфий

Можно выделить такие разновидности аграфий, как сенсорная и оптическая, афферентная и эфферентная моторные отклонения.

Расстройство буквенно-звукового анализа возникает вследствие пороков фонематического слуха, что приводит к сенсорной форме недуга. Ее стержневым механизмом является аномалия акустического понимания речи, нарушение различения звуков. Главный дефект представлен распадом всех вариаций письма, но в первый черед написания на слух.

Симптомы аграфии, рассматриваемой разновидности, заключаются в абсолютной потере умения писать либо в серьезных, литеральных параграфиях, которые выражаются в замене восприятия звуков, разнящихся по акустико-артикуляционным признакам.

При сенсорной разновидности аграфии нарушается слуховое написание и самостоятельное написание, меньше отклонений наблюдается при списывании. Больной либо списывает побуквенно, либо копирует написанное.

Афферентная моторная форма зарождается вследствие поражения нижних сегментов постцентральной извилины. При операции написания всегда принимают участие скрытые артикуляции. По причине наличия дефектов в речевых кинестезиях при этой разновидности аграфии больные утрачивают артикуляционные грани между звуками, схожими по генезису. Центральным проявлением является расстройство написания звуков, схожих по месту и способу их формирования.

Признаки аграфии этой разновидности представлены литеральными параграфиями, выражающимися в подмене звуков иными, при слиянии согласных возникают их пропуски, также отмечаются пропуски в середине слова целых слогов. При рассматриваемой форме недуга расстраиваются все вариации письма, кроме списывания.

Эфферентная моторная форма зарождается вследствие поражения либо отклонения в функционировании задних сегментов лобных извилин. Здесь трудности не представляет написание отдельных литер. Сложности возникают при стремлении написать целое слово или слог. Основой этих нарушений является сбой в механизме переключения, иными словами возникает расстройство денервационных механизмов. Клиническая картина проявляется в оплошностях при письме вплоть до исчезновения навыка, персеверациях, перестановках или пропусках букв, недописании слов. Наблюдаются сложности при формировании из отдельных литер слов.

Оптическая форма недуга возникает вследствие повреждения нижних сегментов теменных и затылочных зон коры, которые интегрируют зрительный опыт. Это вызывает нарушение восприятия образов букв. Проявляется рассматриваемая форма недуга, прежде всего, буквенно-пространственными параграфиями.

Помимо перечисленных вариаций недуга, аграфию также классифицируют на:

— афатическую, появляющуюся при афазии по причине повреждения левого сегмента височной коры, проявляется дефектом в слухоречевой и аномалиями в фонематическом слухе;

— чистую, то есть не обусловленную иными синдромами, возникающую вследствие повреждения задних сегментов лобной извилин главного полушария;

— конструктивную, зарождающуюся вследствие конструктивной афазии;

— апрактическую, зарождающуюся на фоне идеаторной афазии.

Специфическую разновидность аграфии составляют расстройства написания, вызванные повреждением лобных сегментов, когда страдает письмо одновременно с иными видами целенаправленных произвольных психических процессов. Здесь в большей мере наблюдаются дефекты самостоятельного активного написания из-за расстройства замысла, кодирования процесса написания и контроля над написанием букв.

Диагностика и лечение аграфии

Поскольку нарушения функции написания характеризуются яркими клиническими признаками, часто наблюдаются в совмещении с иной симптоматикой, то диагностировать рассматриваемую патологию довольно просто. Диагноз можно определить непосредственно после проведения тщательного осмотра невропатологом. Гораздо сложнее определить этиологический фактор недуга. Прежде всего, медикам необходимо определить локализацию в мозге аномального очага. После определения места расположения источника патологии специалисты переходят к этапу установления причины.

Процедура диагностирования начинается с подробного опроса взрослой родни больного. Затем проводятся разнообразные неврологические исследования при помощи специфических диагностических методов, таких как: ЭХО-энцефалография (исследование структурных единиц мозга), рентгенография черепа, реовазография (исследование циркуляции крови), компьютерная (послойное изучение структуры органа) и магнитно-резонансная томография, электроэнцефалография.

Лечение аграфии характеризуется длительностью. Основой коррекционного воздействия считается этиологическая терапия, обусловленная генезом недуга. Кроме того, особое место в успешной терапии занимает психотерапия, тренировки с логопедом (логоритмика), лечебная гимнастика, музыкальная терапия. Фундаментом успеха при нарушениях написания являются: своевременность начала в лечении, его многоэтапность и комплексность.

Лечение аграфии также предполагает регулярные тренировки навыка написания, включающие списывание текста, диктанты. Медикаментозная терапия базируется на назначении фармакопейных средств, воздействующих на улучшение питания мозга, активизации его процессов.

В нейропсихологической картине нарушения эта форма аграфии идет в синдроме акустико-мнестической афазии, т.е. с симптомами нарушений объема акустического восприятия, с замещением симультанного восприятия сукцессивным, с нарушением называния предметов, с дефектами повторения речи и др. В психологической картине на первое место выступает нарушение перцепторных образов и образов-представлениий, а также и образов символических знаков. Грубо нарушается и акустическое восприятие со стороны сужения его объема при сохранности других видов восприятия, внимания, целенаправленности и организации вербального и общего поведения, мотивов к письменной речи.

Сам процесс письма характеризуется осознанностью, произвольностью, замедленностью и особого типа ошибками: а) незаконченность слов при их написании (при самостоятельном письме и письме на слух), б) замещение одной части слова другой. Все это протекает на фоне сохранности сенсо-моторной организации письма, но нарушается объем акустического восприятия, имеет место отрыв знака (буквы) от ее образа-представления. Больные оперируют только символами (не знаками) в отрыве от их содержания. Этот же дефект проявляется и в устной речи, когда больные произносят слова правильно, но не понимают их значения и смысла. В письменной речи этот феномен также имеет место: больные не всегда понимают написанное и прочитанное ими и не всегда могут перевести устную речь в письменную.

Центральным механизмом нарушения письма в этом случае является, по нашему мнению, нарушение объема восприятия, рассогласование знака и его значения, нарушение образов-представлений.

Центральным, дефектом является нарушение письменной речи как высшей формы письма.

Восстановление письма при этой форме аграфии направлено прежде всего на преодоление сужения объема восприятия. Здесь показал себя весьма эффективным метод расчленения слова (фразы, текста) на части, доступные восприятию больного. Перед написанием слова (фразы) оно сначала разбивается на части, каждая из них повторяется больным несколько раз и записывается, и так каждая часть слова, затем слово пишется целиком самостоятельно и затем на слух. Так усваивается письмо 20-30 слов.

Пример. Звучит слово «самолет» (+ картинка) 1) са-мо-лет

2) само-лет

3) самолет

а) са мо лет само лет самолет

повторение

б) са мо лет само лет самолет

в) са мо лет само лет самолет

написание

г) са мо лет само лет самолет

Еще раз самостоятельное письмо слова «самолет» под диктовку.

Упражнения: а) включение пропущенного отработанного слова (самолет) в разные фразы и тексты, б) самостоятельная разбивка слова на части и запись его сначала по частям, затем целиком и др.

Таким же методом идет работа и над восстановлением письма фразы и текста. Более подробно этот метод описан нами в других работах.

Эти же нарушения письма нередко встречаются у младших (и даже у старших) школьников. В этом случае также необходимо работать над расширением объема акустического восприятия и перевода сукцессивной формы восприятия в симультанную. Наиболее адекватным и здесь является описанный выше метод. Второе направление восстановительного обучения предусматривает работу по восстановлению предметных образов-представлений, символических образов и связи их со словом (буквой, фразой, текстом). (СНОСКА: Цветкова Л С. Нейропсихологическая реабилитации больных М.: Изд-во МГУ, 1985; Цветкова Л С Афазия и восстановительное обучение М.: Изд-во МГУ, 1988).

Существуют еще две формы аграфии, идущие в синдроме речевых нарушений. Это формы аграфии, при которых письмо нарушается как письменная речь еще более, чем при выше описанной форме, которая все же примыкает к нарушению сенсорных условий протекания письма (сужение объема восприятия). Динамическая и семантическая формы аграфии, идущие в синдроме соответствующих форм афазии, не имеют отношения к нарушению сенсомоторных или моторных механизмов письма. В этих формах аграфии письменная речь нарушается как средство выражения мысли и формируются эти аграфии при нарушении самых высших уровней в организации письменной речи. При динамической аграфии центральным механизмом является нарушение внутренней речи, общей и вербальной предикативности. Эти механизмы ведут к нарушению активности в создании структуры фразы, ее динамики, их взаимодействия в структуре текста. Нарушения письменной речи в этом случае выступают как часть синдрома общепсихологической двигательной и интеллектуальной инактивности, инактивности личности и в целом - психологической деятельности. Центральным дефектом является нарушение актуализации и построения структуры фразы, нарушение порядка управления согласованием слов внутри фразы и фраз внутри текста. В случае семантической аграфии мы также имеем дело с нарушением высокого уровня организации письма: здесь возникают трудности употребления определенных сложных логико-грамматических конструкций (употребление предлогов, сравнительных конструкций, конструкций сложноподчиненных предложений и др.).

И в том, и в другом случае также возникают самостоятельные задачи восстановительного обучения и применяются адекватные структуре дефекта методы обучения. Неправильно было бы думать, что эти формы нарушения письма устранятся самостоятельно, как только появятся успехи в восстановлении устной речи. Конечно, восстановление письма зависит здесь от восстановления устной речи, но в определенных пределах. Это станет понятным, если вспомнить, что строение устного высказывания и письменного резко отличаются друг от друга, так как письменная речь всегда монологическая, в то время как устная речь чаще всего диалогическая, и тем более у больных в процессе обучения речи.

Больных с динамической аграфией обучают составлению плана изложения (сочинения), учат умению конструировать письменные предложения - длинные сложносочиненные и сложноподчиненные, дистантные, безличные предложения и др., проводить осознанный анализ структуры предложения, ошибок и др.

Больных с семантической аграфией обучают сначала письму коротких простых предложений с последующей их трансформацией в сложные. Таким образом, как видно из анализа, нарушения письма почти всегда сопровождают афазию. В зависимости от сущности афазического синдрома в основе нарушения письма могут лежать разные механизмы, проявляющиеся либо в распаде слухового образа слова, либо в дефекте звукопроизносительных схем, либо в нарушении осознания последовательности звуков в слове, либо в нарушении динамической сукцессивной структуры предложения и целого текста. Однако клиника аграфии выходит за пределы нарушений письма, связанных только с речевыми расстройствами. Аграфия распространяется на затылочные и теменно-затылочные системы левого полушария и входит в синдром уже не речевых расстройств, а оптических, оптико-мнестических или пространственных нарушений (А.Р. Лурия, О.П. Кауфман, Б.Г. Ананьев и др.).

Глава 6. НЕРЕЧЕВЫЕ ОПТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АГРАФИИ

6.1. Оптико-пространственная аграфия

В предыдущих главах были показаны значение и роль для нормального протекания процесса письма акустического, фонематического, артикуляторно-кинестетического анализа звуков слова, а также и его динамической, сукцессивной структуры. Нарушение каждого из этих структурных компонентов приводит к нарушению письма, но всякий раз по-разному, что зависит от нарушения одной из перечисленных выше форм анализа (факторов). Однако все эти процессы составляют как бы содержание, основу графических знаков - букв, в которых и выражается письмо, единицей которого является не артикулема или фонема, а графема, каждая из которых имеет свое начертание и соответствует определенной артикулеме и фонеме.

Графема - это обобщенный и полимодальный графический образ звука-буквы. В ее состав включены и зрительные, и акустические, и двигательные компоненты. Графема имеет две формы выражения - печатные и рукописные буквы, резко отличающиеся друг от друга по оптическому образу, и каждая форма имеет еще две подгруппы букв - заглавные (прописные) и строчные, тоже отличающиеся друг от друга. Наличие такого разнообразия буквенного выражения одного звука в составе одной графемы и ее обобщенный характер делают восприятие и опознание буквы при чтении и актуализации ее образа-представления при письме весьма трудным процессом как при обучении детей письму, так и при восстановлении письма при оптических формах аграфии. Артикулема, фонема и графема находятся в тесном взаимодействии и представляют собой иерархическую структуру. Чтобы написать слово, нужно вычленить все его звуки, соотнести с соответствующими артикулемами, актуализировать соответствующий зрительный образ буквы и затем перевести на моторный образ и нужную серию движений руки.

Весь этот процесс написания слова и роль каждого из его структурных компонентов, их взаимозависимость, трудности перекодирования фонемы в артикулему, а затем в графему и соответствующие движения руки особенно четко обнаруживаются при обучении детей письму в школе и при его распаде при различных по этиологии поражениях мозга и у детей, и у взрослых. Однако у взрослого человека письмо является навыком, протекает в автоматизированном режиме и становится средством письменной речи, осуществляемой осознанно и произвольно. Графема так же, как фонема и артикулема, может быть нарушена, и тогда нарушается письмо, но уже не как речевой процесс.

Неречевые формы аграфии связаны с дефектами процесса восприятия разной модальности - зрительно-пространственного и зрительного. В клинике мозговых поражений эти виды аграфии протекают в синдроме различных форм агнозии, и связь с речью в этих случаях имеет место на базе отдаленных отношений. Участие этого звена в структуре и протекании письма особенно отчетливо представлено при его формировании у детей. При начальном обучении детей письму трудности, связанные с зрительным и зрительно-пространственным восприятием (или актуализацией образа буквы), встречаются часто и, как правило, оказываются стойкими. Наиболее часто у детей встречается так называемое «зеркальное письмо», выражающееся в том, что дети путают буквы, близкие по конфигурации и отличающиеся лишь их пространственной ориентацией. Все мы имели возможность наблюдать это «зеркальное письмо» в быту у детей 5-7 лет, которое сопровождается неумением различить левый и правый ботинок, переднюю и заднюю стороны рубашки и т.д. Именно в синдроме пространственных нарушений и протекает «зеркальное письмо», при котором дети (и взрослые пациенты) пишут зеркально многие буквы, которые отличаются друг от друга только пространственной характеристикой (ш - т, Я - R, п - и, б - д и др.). Чаще всего «зеркальное письмо» обнаруживается у детей с явными или «стертыми» признаками левши. Как показали исследования А.Р. Лурии, С.М. Блинкова и др., «зеркальное письмо» чаще всего возникает при поражении нижнетеменных отделов коры левого полушария, так как эти системы мозга окончательно созревают позже других зон мозга. Их самостоятельное вступление в работу запаздывает, и поэтому детей необходимо обучать пространственному анализу, пространственной ориентировке на месте, осознанию пространственной «схемы тела» и др. Помимо этого для детей представляет большую трудность перешифровка звука в буквенный знак, а затем начертание I (написание) этого знака. Нелегко дается детям и дифференцирование близких по зрительным характеристикам буквенных знаков (и - ш, с - е, ж - лги др.).

Таким образом, мы видим, что письмо не исчерпывается анализом сенсорного и моторного состава слова, как это представляли еще совсем недавно. Необходимо еще вычлененные из звучащего слова звуки перевести в адекватные им графические знаки - графемы. Именно в этом звене письмо нередко нарушается; особенно часто этот дефект задерживает и затрудняет формирование письма у детей. Эти трудности связаны с поражением или недоразвитием определенных зон коры левого полушария головного мозга.

Какие же мозговые зоны обеспечивают зрительную и зрительно-пространственную организацию письма? В настоящее время известно, что с интеграцией зрительного опыта и его пространственной организацией связаны нижнетеменные и затылочные зоны левого полушария мозга и поражение этих участков мозга приводит к нарушению оптического и оптико-пространственного восприятия и образов-представлений букв, что и лежит в основе нарушений письма по оптическому типу. Эти формы аграфии возникают при поражении коры нижнетеменных и теменно-затылочных отделов левого полушария головного мозга. Теменно-затылочные области мозга являются тем аппаратом, который осуществляет целостное зрительное восприятие, переводя зрительные ощущения в оптические образы, сохраняет эти образы, дифференцирует их и, наконец, реализует эти обобщенные формы зрительного и пространственного познания. Поражение нижнетеменных отделов ведет к нарушению наиболее сложных форм ориентации в пространстве, связанных с понятием «правое - левое», но не затрагивает структурной организации зрительно воспринимаемых образов. При поражении теменно-затылочных областей мозга встречаются более грубые случаи. Очаг, расположенный в пределах затылочной коры, не вызывает нарушение пространственной ориентировки, а гораздо более тяжелое и грубое нарушение, которое принимает формы оптического отчуждения графем (это поражение затылочных, а иногда затылочно-височных отделов), проявляющееся в нарушении оптических образов букв. (Сноска: Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. М.: Изд-во МГУ).

У больных появляется симптом отчуждения буквы, ее связи с определенным звуком/ и они начинают искать нужный образ, нередко заменяя одну букву другой, близкой по графическому изображению. В этом случае распадается и графема, т.е. у больных может остаться сохранным один какой-либо знак графемы - или печатный, или рукописный из-за распада обобщенного образа буквы.

Природа, механизмы и структура нарушения письма во всех этих случаях отличны от вышеописанных речевых форм аграфии, и в основе нарушения здесь лежат не дефекты акустического или кинестетического анализа звука, не дефекты фонем и артикулем и не нарушение сукцессивной организации слова, а распад оптических и оптико-пространственных схем букв. Оптические аграфии рассматриваются в синдроме гностических расстройств.

Наиболее часто в клинике оптических аграфий встречаются 3 типа нарушений письма - оптическая, оптико-пространственная и оптико-мнестическая формы аграфии. Четвертый тип - апрактогностический - встречается редко. Сущность всех оптических аграфий заключается в том, что графема нарушается в этом случае не как речевая единица, а как зрительный и зрительно-пространственный ее образ-представление. Кроме того, во всех формах оптической аграфии нарушается сложный процесс перешифровки звука в букву. Поражение нижнетеменных отделов ведет к дефектам (или к нарушению) актуализации зрительно-пространственного образа и графемы, что и является центральным механизмом нарушения письма при; оптико-пространственной аграфии. В этих случаях у больных сохраняется графический образ звука - графема, которую нужно написать, но нарушаются восприятие и актуализация пространственного расположения элементов буквы. Особенные трудности больные испытывают при написании букв, имеющих четкую пространственную ориентацию (и - п, е - э, б - д и др.), что является центральным дефектом при этой форме нарушения письма, идущем в синдроме расстройства пространственного восприятия и образов-представлений.

В клинической картине нарушения письма на первое место выступают литеральные пространственные параграфии, поиски нужной буквы, либо осознанные поиски пространственного расположения нужных элементов буквы при письме. У больных возникают трудности при ориентировании в пространстве - они не могут найти свою палату, правильно одеть рубашку, халат, путают «левое» и «правое», «низ» и «верх». Нередко в этом синдроме имеет место и пространственная акалькулия.

В психологической картине нарушения на первое место выступают дефекты пространственных образов-представлений и нарушения координирования элементов букв в пространстве при их написании.

Центральной задачей восстановительного обучения письму в этих случаях аграфии является восстановление зрительно-пространственных представлений, умения ориентироваться в пространстве, осознания связи пространственной ориентации буквы с ее значением и т.д. 6.2. Оптическая аграфия

Другой тип оптической аграфии заключается в утере обобщенного оптического образа буквы, обозначающего конкретный звук: графема в этом случае перестает выполнять функцию обозначения определенного звука.

Известно, что в восприятии существуют разные уровни обобщения воспринимаемого объекта. Сначала воспринимается глобальный образ, под который подпадает ряд объектов, в целом похожих на воспринимаемый. Этот этап восприятия и распознавания объекта (буквы) протекает без анализа всех признаков объекта и его специфических, присущих только ему признаков. И только после следующего этапа аналитического рассмотрения объекта (буквы), на котором образ обогащается целым рядом признаков и главным отличительным признаком, снова наступает этап обобщенного восприятия образа объекта, который уже опознан и включен (обобщен) в группу объектов на основе его отличительных, смыслоразличительных признаков.

На этой основе формируется и константность обобщенного образа объекта, явления (в том числе буквы). Именно эта высшая форма обобщения на основе выделения существенных признаков объекта и нарушается при оптической аграфии и алексии. Но остается способность к глобальному (или низшему уровню обобщения) восприятию объектов (и букв). Однако наступает феномен «отчуждения» графемы, буквы от ее значения и смысла, так же, как при акустической аграфии, наблюдается феномен смыслового отчуждения, но не буквы, а звука.

Больные с этой формой аграфии хорошо вычленяют звуки речи, но у них распадается константный и обобщенный образ буквы. Нарушение константности и обобщенности буквы и является центральным механизмом оптической аграфии. Центральным дефектом в этом случае является нарушение дифференцированности оптического образа < буквы, замена одних букв другими, близкими по глобальному оптическому образу и конструкции (а - о - е, и - п - н, ш - и - п, с - х - к, в - р, Б – В – Р и т.д.). В клинической картине оптической аграфии обнаруживаются поиски нужной буквы, ошибки по типу замены одной буквы другой, сходной по рисунку (литеральные оптические параграфии), замедленность |и произвольность процесса письма.

В психологической картине нарушения для этой формы аграфии |является характерным, с одной стороны, размытость образа буквы, дефекты вычленения ее существенных компонентов, несущих на себе значение - микрознаков (Б - В, И - И, Г - П - Т, Н - Пи т.д.), а с другой - распад обобщенного образа (высшего обобщения) буквы и [замена его конкретным, единичным и присущим только данному субъекту (некоторые больные, например, могли писать букву «Д» только как «д», букву «Р» только как «Р»). Из-за дефекта обобщенности образа буквы эти больные испытывали трудности перерода от одного вида буквы к другой внутри одной графемы (Д, Д д). Именно в этой связи при этой форме аграфии нередко остается более сохранным письмо одним каким-либо шрифтом - либо рукописным, либо печатным, с трудностями или полной невозможностью перехода от одного шрифта к другому. Нарушаются прежде всего такие виды письма, как самостоятельное и диктант, списывание остается более сохранным.

Этот вид аграфии идет в синдроме оптической предметной агнозии, акалькулии, алексии. Нередко встречаются случаи нарушения письма,

Когда графический образ буквы и ее пространственное расположение сохраняются, но исчезает ее значение. Такие больные часто обозначают

Правильно выделенные из речевого потока звуки несоответствующими [буквами. Это расстройство квалифицируется как оптико-мнестическое нарушение письма, которое имеет прямое отношение к патологии речевой организации оптического гнозиса. Эта форма аграфии находится на стыке речевых и оптических процессов и часто идет в синдроме амнестической афазии. Известно, что речь организовывает все психические функции и регулирует их протекание. В этом виде аграфии отчетливо обнаруживается рассогласование речевых и перцепторных процессов, в основе чего, возможно, лежит нарушение межанализаторных связей - речедвигательного и зрительного анализаторов. Эта форма аграфии - сложная и требует особого внимания к методической стороне восстановительного обучения. Она нередко протекает в синдроме амнестической афазии, при которой также нарушается называние, но не буквенных знаков, а предметов. Восстановительное обучение здесь должно быть направлено на восстановление образов - предметов и буквенных знаков и их связи с наименованием. Здесь можно применить те же методы, которые были разработаны и описаны нами в другой работе1.

Таким образом, сущность всех форм оптической аграфии заключается в нарушении графемы не как речевой единицы, а как единицы оптического и оптико-пространственного восприятия. Во всех этих случаях нарушается графема как единица письма, тесно связанная с ее звуковым и кинестетическим уровнями. Однако есть такая форма аграфии, при которой графема не нарушается, а нарушается лишь ее начертание, написание и происходит это из-за нарушения оптико-моторных связей. При письме букв у таких больных искажается лишь само начертание буквы, графема же остается сохранной. Это так называемая апракто-агностическая форма оптической аграфии. Больные этого типа никогда не пишут, скажем, вместо В - К или С. Они всегда пишут ту графему, которая им была задана. Замены одних букв другими у них не бывает. При письме они легко переходят от написания одной буквы к другой внутри одной графемы (от большой к маленькой, от рукописной к печатной). Они знают, что Д, д, Ъ являются буквами одной графемы, но при письме ими искажается само графическое начертание буквы. Буква обычно распадается здесь по тем же закономерностям,- что и любая другая оптическая структура - не как речевая единица, а как рисунок, как оптико-моторная единица.

Здесь весьма полезны разнообразные методы, способствующие восстановлению взаимодействия зрительного гнозиса и праксиса, восстановлению оптико-моторных связей. Наиболее эффективным здесь может оказаться метод рисования, все его виды: срисовывание, дорисовывание, рисование по слову и спонтанное, рисование предметов и геометрических фигур и т.д. И только после этой работы переходят нек письму, а к рисованию букв с последующим переходом к их письму как буквенному знаку звука, речи.

6.3. Методы восстановления письма при оптических формах аграфии

В этом разделе мы остановимся более подробно на анализе методов и динамики восстановления письма при одной из форм неречевых аграфий - оптической аграфии, которая трудно поддается преодолению и часто встречается у детей.

Центральная задача восстановительного обучения письму при оптической аграфии заключается в восстановлении константных и обобщенных образов-представлений предметов, букв, цифр, а также восстановление тонкого дифференцированного предметного восприятия и восприятия букв. При оптической аграфии главным дефектом является невосприимчивость к микрознакам, которыми отличаются начертания разных букв и которые и наделяют букву собственным наименованием (как и фонема при акустическом восприятии, выполняющая смыслоразличительную роль как в восприятии, так и в написании слов). Поэтому все методы при восстановительном обучении должны быть направлены на восстановление чувствительности в зрительном восприятии к этим микрознакам. Обобщенное восприятие букв остается сохранным (на низшем уровне обобщения - глобальное восприятие знака). Поэтому и ошибки при оптической аграфии - это замены одних букв другими, имеющими общее, глобальное сходство. Задача - восстановить дифференцированное восприятие букв, а для этого нужно работать над их аналитическим восприятием с последующим восстановлением обобщенного восприятия. Это общая задача восстановительного обучения письму при оптической аграфии. Конкретные задачи:

1) восстановление константных и обобщенных образов-представлений предметов, букв, цифр;

2) восстановление тонкого дифференцированного восприятия образов-представлений предметов и букв;

3) восстановление актуализации обобщенного образа буквы-графемы.

На 1-й стадии обучения полезно работать над различением не букв, а предметов (предметных картинок), близких по внешнему облику, но далеких по значению (например, лимон-апельсин-мандарин, помидор, яблоко, арбуз, дыня и т.д.), используя следующие методы. Метод классификации. Классификация проводится по семантическому признаку, затем по форме, после этого по общим признакам и, наконец, по отличительным признакам.

Метод вербального анализа. Больному предлагается ответить на вопросы: Почему эти предметы в одной группе? Почему эти предметы в другой группе? Больной должен объяснить и показать.

Метод срисовывания. Сначала предлагается копировать предметы далекие по внешней форме, затем близкие по форме. После срисовывания проводится вербальный анализ (содержание, функции, из чего сделаны, зачем нужны и т.д.), затем анализ формы - в чем общее и отличное.

Метод рисования. Предлагается нарисовать некоторые предметы (объекты): а) нарисовать фрукты (только похожие), б) нарисовать фрукты (только непохожие). Затем отметить, в чем общее и в чем разница, в чем схожесть и несхожесть во внешнем виде.

Метод дорисовывания заданных предметов. Перед больным лежит ряд незаконченных изображений предметов (фруктов, овощей, мебели) и предлагается дорисовать до определенного предмета. Сначала предмет называется больному (дорисуйте лимон), а затем, дается только инструкция - дорисовать до целого предмета и назвать его. Или предлагается дорисовать главную часть, которая делает ее непохожей на другой предмет. Например, дать рисунок лимона (не дорисовать верхнюю его часть и бугристость), апельсина (придать ему форму лимона, а больной должен увидеть разницу и нарисовать правильно), дорисовать стул до кресла (отличительные признаки должен указать сам больной), дорисовать рыбу до кита и т.д.

После подготовительной «семантической» стадии работы по вычленению существенных признаков предметов можно переходить к работе над восстановлением восприятия и актуализации образа буквы (вторая стадия). Наиболее эффективными методами восстановления оптического образа буквы, а также и тонкого дифференцированного образа-представления букв, близких по своему рисунку (Н, П, И), являются методы «конструкции» и «реконструкции» буквы. Обучение сначала проводится на уровне материальной формы действия: больной из данной ему складной буквы (деревянной, пластмассовой или картонной) составляет все возможные другие буквы. Метод направленной реконструкции буквы. Больному дается инструкция: «Перед вами лежит буква (например Р) и несколько палочек, кружочков и других элементов. Ваша задача - сделать из буквы Р буквы В, Ф, Б, Ь. Для этого вы должны реконструировать данную букву: прибавить к ней какую-либо деталь или убрать лишнюю. Это похоже на игру в конструктор». (Дается образец работы по реконструкции буквы.) Больной работает сначала вместе с педагогом, затем самостоятельно. После составления каждой новой буквы больной должен ощупать ее, назвать и записать; после этого снова написать по памяти; провести анализ всех записанных букв: что в них общего и чем они отличаются (например, Р - Ь, В, Ф, Б).

Метод ненаправленной (свободной) конструкции буквы. Основан на свободной актуализации образа буквы. В этом случае пациенту дается задание - сделать все возможные буквы из данных элементов, деталей (кружки, палочки - короткие и длинные и т.д.), но не задается исходная буква.

После серии последовательных операций, включающих опору на кинестезии (ощупывание), проговаривание, слух, а также и на вербальный осознанный анализ конструкции буквы, больному предлагается выполнить эти же операции, но уже на материализованном уровне, используя метод дорисовывания (дописывания) заданной буквы. И наконец, в конце второй стадии обучения больные уже на уровне представлений («в уме») выполняют всю серию операций с заданной буквой и устно перечисляют и пишут все буквы, которые можно построить из заданной буквы путем ее реконструкции или конструкции из элементов. Эти действия больные способны осуществлять только после относительно восстановленного знания букв алфавита, так как этот метод направлен на восстановление способности к тонкому дифференцированию при оптическом восприятии буквы. Эти занятия проводятся систематически и в течение длительного периода.

Метод осознанного сравнительного вербального анализа строения букв. В этом случае больной должен самостоятельно найти из выложенных перед ним букв сходные по внешнему виду и объяснить, в чем их сходство и в чем различие. Идеограммный метод Начертание многих букв больные запоминают по словесной семантической характеристике их конструкции или по сходству с каким-либо предметом. Например, буква О запоминается как кружок или ноль, буква С как полукруг, буква Ж - большой жук-шестиножка, буква М - метро и т.д.